本报记者 高志民

2021年12月23日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布的《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》（以下简称蓝皮书）指出，随着外部环境的变化和医疗保障制度改革的深化，基金监管工作还面临一些矛盾和困难，有三大问题亟待解决。

蓝皮书指出，基金监管的法治化、规范化建设存在短板。我国虽已实施《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），但从欺诈骗保的种种行为看，仅有一部行政法规还不够。一方面，需要上位法的支持，对违约、违规责任的追究可分别依据医保协议和《条例》，但对违法行为需追究刑事责任方面还缺少法律依据，社会保险法因内容过于原则等原因，难以适应医疗保障基金监管的需要，需要加快制定医疗保障法；另一方面，应在《条例》出台的同时，出台相应配套的医疗保障基金监管业务规范或标准指南，对监督的适用范围、基本原则、组织、内容、类型与方式、程序、自由裁量基准、处罚等作出明确界定，保证医疗保障执法的公平公正。此外，目前执法主体比较薄弱，多数统筹地区尚未建立专业化、职业化的医保基金监管执法队伍，即使已经建立了执法队伍的地区，机构性质、人员设施的配备等也难以适应监管要求，多数监管人员缺乏医学、药学、法律、计算机、临床实践等专业背景，从而影响了规范执法效率。

蓝皮书还指出，“互联网+”医药监管存在盲区。据统计，截至2018年底，全国建成互联网医院仅100余家；而截至2021年3月，全国建成互联网医院已超过1100家，而未建立互联网医院但开展互联网诊疗服务的医疗机构数量更多。此外，有7700余家二级以上医院建立了预约诊疗制度，可提供线上服务。国家医疗保障局明确表示，符合条件的“互联网+医疗服务”也可以纳入基本医疗保障范围。对符合条件的网上医药服务，基金也可以按规定给予支付。从“互联网+医疗服务”的模式看，主要包含互联网健康咨询、互联网诊疗、互联网医院、远程医疗、第三方医疗服务平台等。“互联网+医药服务”的法规体系尚不健全，医疗保障基金支付和诊疗项目等具体政策尚不明晰，因而存在的法律漏洞和风险都较大。如“互联网+医疗服务”诊疗过程中，对患者的身份认证、提供服务机构的资质和医疗服务范围等，都需要进行严格的监管和审查。对电子病历、电子处方、就医者的信息数据安全及用户隐私保护等也提出更高要求，医保部门实施对“互联网+医药服务”使用医保基金的监管面临更大的挑战。

蓝皮书同时指出，基金监管数据共享和交换仍存在障碍。医保基金监管数据共享和交换存在的障碍主要体现在以下几个方面：一是医保制度建立之初，参保单位和参保个人的基础信息收集不完整、不准确，基础未打牢。二是医保机构和定点医药机构数据交换不畅不足。表现在医疗机构信息系统（HIS）建设大多早于医保系统，而且医药机构往往只将与医保三个目录及政策有关的信息传送到医保数据中心，医保中心的数据不是建立在就医者第一手资料上，而是被整理过的信息，无法保证信息的完整准确。另外，一些医药机构开发的系统不完善，大多是从医院管理起步逐步延伸到临床，如建立医生和护士工作站、电子化病例及智能化查房下医嘱等，采集的最重要信息往往存在隐患。三是部门间的数据交换不畅。目前，很多地区的医保数据与公安、卫健、市场监管、财政、药监等部门还未建立起顺畅的衔接通道。同时，跨地区的医保数据交换也存在障碍。