本报记者 徐艳红

近年来，我国人口老龄化进程不断加快，据国家卫健委老龄健康司数据显示，2021年我国约有1.9亿老年人患有慢性病，失能失智人数约为4500万。人口快速老龄化的同时，还伴随着家庭结构小型化、空巢化现象，传统的反哺家庭养老方式受到严峻挑战，“一人失能，全家失衡”，失能人员长期护理已成为突出问题，对长期护理服务提出了现实需求。

长期护理保险（以下简称“长护险”）是指为那些因年老、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险，也被称为社会保险制度“第六险”。

稳步推进长期护理保险制度试点

在北京生活的席女士的老家在河南，兄妹五人中两个姐姐已退休，有三人在外地工作。2017年，年过八旬的父亲患上了一种免疫系统疾病，需每天吃激素药。慢慢地，老人身体一天不如一天，并发症随之而来，隔几个月就要住一次院。2019年初，父亲彻底卧床，生活不能自理。席女士说，那时候，她真切体会到了什么叫“一人失能，全家失衡”。父亲个子高，块儿头大，帮他翻身、扶坐起来需要很大力气。母亲个头小、年纪大，根本做不了。席女士和她大哥都只能偶尔请假回去帮几天忙；二哥白天工作，夜晚去医院陪护。一个姐姐除了要照顾不到一岁的孙子外，还要抽空买菜、做饭、送饭，另一个姐姐身体不太好，白天在医院陪护，但力气不够。这让远在千里之外的席女士每天都非常挂心焦虑。“兄妹五人尚且如此，孩子少的老人如果失能，家中失衡到什么程度可想而知。”

席女士家的情况是众多有失能失智老人家庭的缩影。这种失衡有精神上的，体力上的，还有经济上的。

为妥善解决失能人员长期护理保障问题，党的十八届五中全会和国家“十三五”规划纲要明确“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。2016年6月，长护险的首轮试点选择承德等15个城市和山东、吉林2个重点联系省份。党的十九届五中全会和“十四五”规划纲要提出“稳步建立长期护理保险制度”。2020年9月，长护险开启了扩大范围的第二轮试点，新增14个试点城市。今年政府工作报告又强调，“稳步推进长期护理保险制度试点”。

长护险筹资的基本原则是不增加用人单位的负担

试点城市的长护险工作如何开展？全国政协委员，对外经济贸易大学国家对外开放研究院研究员孙洁介绍，重点围绕制订制度政策、标准、管理办法和运行机制等四个方面进行探索，基本做法都是从职工医保参保人群起步，逐步将居民医保参保人群纳入保障范围。

由于长护险筹资的基本原则是不增加用人单位的负担，因此，各试点城市筹资渠道是医保基金划转为主，财政分担力度不同。第一批15个试点城市中，上海、广州、石河子医保统筹基金占比为100%，其他几个城市占比从25%到67%不等，而宁波是从职工医保基金结余中一次性划转资金用来启动制度。在长护险制度覆盖居民的8个城市中，情况也不一样，长春、上海、苏州、青岛医保统筹基金占比100%，南通30%、荆门和上饶25%，石河子由居民个人先向医保基金缴费然后再划转至长护险筹资。财政的缴费补贴规则和力度也各不相同。有的按人头补贴，有的按筹资比例补贴，还有的由财政按个人账户划入额的比例补贴退休人员的个人缴费。

在试点城市，没有交过社保的80岁以上的失能老人能享受长护险待遇吗？孙洁说，要看试点城市的政策。以苏州为例，苏州的长护险覆盖的人群为城镇职工和城乡居民。所以，苏州城镇职工和城乡居民都有资格和权利享受长护险。这是因为，长护险的资金来源于医保基金划拨，我国城镇职工基本医疗保险制度于1998年就建立了。由于有一定比例的医疗保险统筹基金的划转支持长护险基金，部分试点城市规定，即使更年长些的城镇职工和城乡居民个人账户没有资金，每人每年交100元就可享受长护险的待遇。在个人缴费方式上，有的试点城市采取医保个人账户划转，有的试点城市采取个人缴费，也有的城市因医保基金结余充足、财政补贴力度较大，因而个人不缴费。

哪些人可以享受长护险？孙洁以上海为例，上海的长护险覆盖人群为职工和60岁以上的城乡居民。重度失能6个月以上，经过治疗无法恢复，生活完全不能自理的老人，经专家团队对各项指标进行严格评估通过后，就可以享受长护险待遇。

关于长护险待遇，孙洁表示，达成的共识是要与养老保险有所区分，以服务为主，部分地区增设现金给付。因为对于失能老人来说，现金并非第一需求，专业的贴身护理服务更为紧迫。由于各地经济发展水平不同、各试点城市的长护险服务方案不一，长护险服务包项目也有所不同，包括每天上门30分钟，帮助失能老人翻身、洗澡，换导尿管、身体检查等30多项服务；如果去养老机构，在享受长护险服务包的同时，还可直接用长护险基金抵扣费用。

当前筹资机制是长护险推进的第一大难题

长期护理保险制度试点启动6年来，为建立全国性长期护理保险制度进行了有益探索。截至2021年6月底，15个试点城市和2个重点联系省份，参保人数达1.16亿人，以职工为主。2020年，基金收入196亿元，基金支出131亿元；年人均基金支付1.57万元；享受待遇人数83.5万人，以居家护理为主的护理服务形式基本形成。

孙洁在调研中了解到，长护险切实减轻了失能人员家庭经济负担和事务负担，符合政策规定的护理费用个人负担占30%左右；促进了护理服务机构建设。长期护理保险定点机构超过3700个，护理服务机构人员约15万人，在助力养老产业和健康服务业发展的同时，增加了众多就业岗位；提高了医保基金的使用效率。失能人员基本护理需求通过居家、社区、机构护理服务得到满足，降低了失能人员住院率。

长护险取得了一些阶段性成果，但也存在一些问题。今年两会，多位委员提交了与此相关的提案。全国政协委员，福建省政协副主席阮诗玮表示，从全国试点城市情况看，保障待遇支出标准仍较低，大多只能解决重度失能群体长期护理保障问题；护理服务项目有限，许多参保的失能老人获得感不足、满意度偏低。政府通过减缴、免缴、缓缴税费为企业减负的大背景下，以单位、个人筹资为主导的筹资模式增长空间十分有限。此外，适老化相关资金投放分散，且主要针对健康老年人，未能有效服务失能群体。

全国政协委员，原中国保监会副主席周延礼也表示，老年人养老方式和失能状态的复杂性决定了其护理服务需求的多样性。但目前专门提供养老护理服务的机构较少，存在服务面窄、设施数量不足、服务资质低等问题；由于服务专业标准和操作规范不完善，具有长期护理资质的专业护理人员更是匮乏。

孙洁认为，当前筹资机制是长护险推进的第一大难题。资金依赖医保基金的结余毕竟不是长久之计，随着我国老龄化程度的加深，医疗技术的进步，人的寿命也在增长，有的城市还将长护险保障人群从重度失能扩展到中度失能，这样一来，稳定的筹资渠道就更为重要。只有筹资机制稳定了，长护险才可持续。

专业护理人员和护理服务资源供给侧方面严重滞后于制度需求也要改进。孙洁表示，长护险的主要功能是给失能失智老人提供护理服务。但目前二三级医院大多依靠原有业务就能获得较高收入，向养老机构提供医疗护理服务的内在动力不足。

另外，试点城市普遍存在专业护理服务人员招人难，流失严重，护工多为兼职人员，工资待遇低，专业性不强，服务能力较弱等问题。还有就是失能失智老人护理床位不足，供需缺口较大。

建立健全覆盖全民的长护险独立制度

对于目前存在的问题，孙洁认为，最紧要的任务是建立独立、稳定和可持续的基金来源渠道，完善筹资机制，建立健全覆盖全民的长护险独立制度。可以探索长期护理保险的家庭账户模式，突破原有的以个人为单元、家庭成员之间保障处于隔离的现状，构建以“家庭”为单元的保障模式，实行“自家年轻人的保费保障自家失能老年人的身体”。可将现行基本医疗保险的个人账户转型为家庭账户，实行长期护理保险基金家庭成员共济使用，无论失能老人居住在城市还是农村。

同时，在筹资渠道方面，孙洁提倡要从缴费端而不是结余端解决。当前医保缴费比例基本都是单位6%+个人2%，有的城市用人单位缴费比例超过6%，如北京的是9.8%。孙洁认为，可从用人单位缴费中划转0.1%~0.2%左右进入长护险基金，并将个人账户中一定比例乃至全部资金转变成长护险基金等方式，以减轻医保基金压力。可探索建立责任共担的多渠道筹资机制。长护险应是社会保障制度框架中的一个独立险种，应按照权利义务对等、社会互助共济、各方共担责任的原则，探索建立可持续独立筹资机制，保证制度未来长期可持续。政府作为制度发起人，是筹资责任主体之一，并承担最终兜底责任;用人单位作为人力资本的使用者和管理者，有义务负担一定的缴费责任；个人作为制度的直接受益者，承担相应的缴费责任。同时，要科学确定筹资方式。从效率上看，比例筹资更具有长远优势。

关于统一制度标准和管理规范，孙洁表示，可以在前期试点城市保障范围、相关标准及管理办法的基础上，形成全国统一的评估标准体系。2021年，国家医保局、民政部出台了《关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》，虽然出台了这个文件，各地也正在从分立逐步走向统一失能评估标准，但这需要一个过程。要优化失能等级评定、护理需求评估、护理保障项目等方面的标准，按失能程度或护理等级进行支付，引导失能失智老人更多接受居家护理，减少保险费用的不合理支出。在支付范围上，可根据长护险的保障范围制定统一基础支付范围，厘清不同制度支付边界。各地可根据筹资水平和经济发展水平，充分考虑制度的可持续性，适度增减支付范围。在支付形式上，应以服务给付为主，现金给付为辅。

此外，要进一步提高护理服务供给能力和水平，可通过长期护理保险制度搭建的资源共享平台，有效释放照护服务市场潜在需求，拉动社会资本投资设立照护服务机构，在失能评估、业务经办、照护服务、职业技能培训等方面提供大量就业岗位，有效吸收城镇化就业人员和产业结构调整中再就业人员，加强护理人员队伍建设，促进医养护机构的深度融合。

阮诗玮则建议优化适老化服务相关资金的支出结构，比如，资金应集中调度、精准投放，对适老化投放资金进行整合梳理，分流部分资金作为长护险筹资组成部分，以缓解长护险筹资压力。此外，目前，福彩及社会捐赠等资金在长护险筹资中尚未发挥应有作用。阮诗玮建议，统筹安排福利彩票等政府基金类收入，合理调剂一定比例资金作为长护险筹资组成部分。

周延礼则认为，商业保险机构在长护险业务上应更多参与，鼓励商业保险机构参与养老护理产业发展，以逐步提高商业保险服务老年护理问题的能力。

“从‘七普’数据可以看出，我国农村人口老龄化水平明显高于城市，且农民收入较低，农村老年人对长期护理险的需求更为迫切，这也关系到乡村振兴战略的推进。”全国政协委员，中国佛教协会副会长印顺建议，尽快选择有代表性、条件许可、风险可控的农村地区开展试点工作，最初可以将标准放低一点儿，尽可能让更多的地区和人口受益。