我国的人口老龄化问题日趋严峻，预计到2060年，80岁以上的高龄老人将达总人口的26.4%。研究显示，老年人心血管疾病、恶性肿瘤和癌症等慢性非传染性疾病高发，衰老、临终和死亡已成为老龄健康服务领域无法回避的难题，呼唤着安宁疗护服务的大力推广。然而，我国安宁疗护专业资源严重短缺，在临终前能享受到安宁疗护服务的临终患者还不到1%，远远不能满足需求。对于无法或不愿到二、三级医疗机构接受安宁疗护服务的临终老人来说，在社区和居家环境下善终已成为当务之急，尤其在新冠病毒流行期间，社区和居家安宁疗护是有效缓解机构就诊压力，为临终病人和家庭提供便捷解决实际问题的有效途径。因此，如何在分级诊疗背景下整合资源、构建切实可行的社区和居家安宁疗护服务体系，是积极应对老龄化，利国利民的善举。

安宁疗护在社区和居家方面仍面临诸多困难和挑战

安宁疗护，也被称为宁养疗护、临终关怀，是指对生存时间有限的患者及其家属提供身体、心理、精神及社会层面的照护，以减轻其整体痛苦，使患者舒适、安详有尊严地离世，帮助家属面对现实，度过哀伤，充分彰显着人性的光辉，大大促进了社会和谐和文明进步。

1988年安宁疗护被引入我国，但发展缓慢，2016年十二届全国政协第49届全国政协双周座谈会从国家层面提出发展安宁疗护的倡议，自此逐步走入快车道，在全国范围内开展了三批91个国家级安宁疗护试点城市，并将其列为老龄健康服务体系建设中非常重要的支撑部分。

在中共十九届五中全会上，国家首次将应对人口老龄化问题上升为国家发展战略，并在“十四五”规划中提到了2035年的长期目标，将建立综合养老体系，构建社区医疗机构与家庭相协调、医养相结合的养老服务体系作为社区医疗发展的方向标。

2022年，国家卫健委先后联合或单独发布关于社区和居家服务的三个文件，一是六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，要求进一步提高基层医疗卫生机构基础设施和装备条件，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智慧诊疗等服务功能。对特殊人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。二是九部门联合印发《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》，要求改善设施条件，有条件的社区卫生服务机构、乡镇卫生院或社区养老机构、特困人员供养服务设施（敬老院）等可利用现有资源，内部改扩建社区（乡镇）医养结合服务设施，重点为失能、慢性病、高龄、残疾等老年人提供健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、安宁疗护为主，兼顾日常生活照料的医养结合服务。三是单独发布《居家、社区老年医疗护理员服务标准》。

从沈阳市的安宁疗护服务来看，它源于中国医科大学附属盛京医院，自2001年开始了居家、住院、门诊三位一体的实践，逐步形成与国际接轨，兼具本土特色的安宁疗护“盛京模式”，带动全省各级各类机构，培训与实践齐抓，理念与技术并重，为生命末期病人提供“规范化、专业化、系统化、同质化”的整合照护服务。

2017年，辽宁省和沈阳市把安宁疗护融入医养结合工作，2018年在全省开展安宁疗护试点工作，设立培训基地和试点机构，持续开展多种形式的专业培训，各试点机构的发展在政府引领下持续推进。2019年，沈阳市荣获第二批国家级安宁疗护试点城市，大连市实现安宁疗护医保按日付费，2020年制定发布了地方标准辽宁省《安宁疗护基本服务规范》，2023年，大连市荣获第三批国家级安宁疗护试点城市……我省和我市安宁疗护的专业品质位居全国前列，但在发展社区和居家安宁疗护方面仍面临诸多困难和挑战。

安宁疗护在社区和居家方面仍存在诸多问题

虽然在国家层面已出台了社区和居家安宁疗护相关政策文件和服务规范，但以沈阳市举例来说，在分级诊疗背景下开展社区和居家安宁疗护的实践过程中仍存在诸多问题。包括：政策文件的表述较为笼统，未对社区和居家安宁疗护服务流程和服务规范做出明确规定，没有涉及服务风险等法律法规相关问题；在居家和社区环境下所需的以镇痛药物为代表的安宁疗护基本用药的可及性差；从业人员严重缺乏，且职业胜任力不足，大多未经过专业培训，存在不少“零起点”的人员，服务质量难以保证；社区和居家安宁疗护服务的收费标准及医保支付问题尚未解决，服务提供方动力不足，难以持续；在分级诊疗的背景下，上级医疗机构对于社区和居家安宁疗护的指导和支持不足，分级诊疗运行不畅，没有形成顺畅合理的上下转诊和会诊机制，未能搭建同质化服务网络；社会对安宁疗护的认知存在很多误解和偏见，如忌讳谈论死亡、把安宁疗护等同于“安乐死”或“等死”、医疗界“技术至上”的思想盛行，认为安宁疗护没有技术含量，从业人员职业价值感低等。

改变安宁疗护在社区和居家方面现状须多方发力

鉴于安宁疗护在社区和居家方面发展现状和存在的问题，我认为，应从以下几个方面改善：

制定社区和居家安宁疗护服务规范或实践指南。明确专业人员的从业资质和执业范围，社区和居家安宁疗护的服务内容，社区与上级医疗机构上下转诊、社区住院、居家疗护的准入准出标准，明确服务风险及应对措施，严格质量控制。

逐步实现药物的可及性。由具备成熟安宁疗护实践经验的上级机构指导社区医院，获取毒麻药品处方资质，协助完善麻醉药品的管理使用制度，建立社区和居家安宁疗护基本用药目录。

加强从业人员的教育培训。依托省市安宁疗护培训基地或指导中心，提供专业人才的教育和规范化培训；在全科医生、社区护士资格培训中加入安宁疗护模块；提供社区和居家实习的场所和资源；建立职业认证制度，从业人员需持证上岗，并接受每年一定学时的安宁疗护继续教育。

探索社区和居家安宁疗护的收费标准和医保支付方式。建议除常规医疗护理收费外，综合考虑时间成本、服务价值等因素，针对心理疏导等服务按时收费，亦可探索分阶段按床日打包付费和长护险付费。

打造安宁疗护分级诊疗体系。可通过建立安宁疗护医联体或医疗专科联盟等形式，充分发挥三级机构的引领和指导作用，通过三级机构的“一带多”，将开展安宁疗护服务的各级机构联合起来搭建服务网络，明确各级机构的职责和权利，形成顺畅的转诊或会诊机制，力求提供同质化服务，以此创建综合连续、覆盖城乡的全市安宁疗护服务分级诊疗体系。

借助社会力量，加强公众宣传。借助政府主管部门、社会组织等力量，发展安宁志愿者、社工、心理师等跨学科人员，在社区和居家安宁服务中分担部分工作；加强对社会公众的宣教，在社会上广为宣传安宁疗护的概念、核心理念及其社会价值等，提高公众对于社区安宁疗护的接受度和对“善终”观念的认可。

（作者系辽宁省沈阳市政协委员，中国医科大学附属盛京医院宁养病房主任）