党的二十大明确要求深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理；深化以公益性为导向的公立医院改革。深入贯彻党的二十大精神，不断完善医疗卫生机构的激励机制，提高卫生健康事业的活力，同时保证医疗卫生事业的公益属性，建立风清气正的行业氛围，成为当前和今后一段时期深化医药卫生体制改革的中心任务。在当前医药领域大力推进行风建设，加强反腐败工作力度的时机下，重点需要研究进一步改革完善医疗机构补偿机制、医疗服务价格调整机制、人事薪酬管理机制等问题，以推动建立和优化形成科学、有效、可持续发展的动力机制，不断提高卫生资源的利用效率，用好人民群众的“保命钱”“救命钱”，成为卫生健康事业高质量发展的前提与关键，也是构建“以人民健康为中心”的发展机制的根本与核心。为此，建议：
政府投入要强化“保基本”。要从不同层面转变政府投入的策略和方法，制定精细化差别化投入补偿机制。政府投入应进一步向基层医疗卫生机构、传染病防治机构、中医院、妇幼保健机构等倾斜，主要原因是这些机构自身的“营收”能力相对较低，但公益属性相对更强，需增加政府投入力度，保障其基本运行，满足经济社会发展需要。同时，政府投入还应向公立医院的传染病科、儿科、妇产科、精神科等公益属性较强的科室倾斜，直至全额保障相关专业人员经费，财政投入对其他专业可以实行差别化政策，将公益属性充分体现在市场化无法满足又是社会发展必需的领域。此外，还需要根据区域服务人口情况制定差异化补偿策略，特别是偏远地区基层医疗卫生机构，由于人口较少，但为了保证机构的正常运行和人员配置，需要建立最低投入保障机制，更好地满足这类机构的基本运行需要。
价格改革要强化“依成本”。持续推进医疗服务价格形成机制改革，强调基于成本的医疗服务价格调整方法，探索将人力成本、耗材成本、运营成本独立核算的思路，强调形成基于成本的公益性价格形成机制。一方面，持续推进劳务性医疗服务价格调整，充分体现劳务价值，特别是诊疗费、手术费、中医针灸、护理费等主要以卫生技术人员人力操作为主的服务项目的价格，要探索基于人力成本核定技术劳务的价格。另一方面，继续调整检验检查等医疗服务价格，对于由政府财政承担的基础设施投入，考虑按照运营成本制定价格，即采取收取少量材料费的价格模式，避免以回收基础设施成本的方法核定价格而造成新仪器、新技术的医疗服务价格过高，有利于切断医疗机构利用检验检查“创收”的途径。
医保支付要强化“保健康”。不断完善医疗保障制度的战略购买机制建设，充分发挥医疗保障的强大谈判能力、监督能力等优势，以支付制度改革为抓手，建立为人群购买健康的支付机制。基于医联体、医共体等紧密型新形态，可积极探索基于人口的总额预付机制，将对于某一个医院的医保支付总额限制扩展为对某一个区域内固定人群的总额支付额度限制，并实施结余留用政策，DRG/DIP等支付方式可以作为保证医疗服务质量以及医疗机构实施内部控制的参考方法，将疾病的预防和预后康复等纳入病种支付体系，从而形成鼓励医疗机构重视疾病的早期预防和发生的支付激励机制。积极探索公共卫生服务经费与医疗保障资金等统筹使用的有效机制，协同推动医疗机构开展疾病的预防保健服务，充分体现和践行“预防为主”的卫生健康工作方针。
人事薪酬要强化“社会化”。积极调动医务人员的积极性，发挥其“主力军”作用，始终是深化医改的重要归宿之一。要落实好“两个允许”政策，建立“阳光化”的薪酬体系，结合不同的专业和岗位，实施不同的薪酬模式，对于基层医疗卫生机构以及传染病科室等公益性较强的岗位，特别是偏远地区的基层医疗机构，可以探索固定工资为主体的模式，由财政投入予以保障，这也是国内外相关经验的淬炼。对于大型综合医院，在明确薪酬总额的基础上，探索固定薪酬和可变薪酬的适宜比例，例如6:4的比例等，兼顾公益属性和运行效率。积极探索人力资源的社会化管理机制，保证聘任制人员和编制内人员的薪酬待遇、养老待遇等公平一致，不断提高卫生健康系统人力资源配置水平。
运行补偿要强化“双通道”。我国已经积极探索实行医药分开、药品耗材零差率，有效构建了避免以药补医、以械补医的“制度屏障”，在此基础上，需要进一步推进医疗检验检查的合理使用，避免通过大检验大检查补偿医疗服务机构人力成本。在合理测算相关服务成本、确定适宜价格的基础上，探索人力成本与医院其他运行成本分开核算的“双通道”财务管理机制。一方面，人力资源的薪酬费用主要来源于政府投入和劳务性医疗服务项目，人员的薪酬主要与劳务性收费项目的服务量有关，保证医务人员的积极性。另一方面，医院运行成本主要通过检验检查、床位费、材料费等予以补偿，保证医疗机构的运行需要，实施按成本定价，充分体现公立医院的公益属性。构建人力成本与机构运行成本“双通道”补偿模式，能够有效避免“交叉补贴”等不合理的利益驱动机制，有效改变医疗服务行为。
我们应该看到，完善医疗机构的补偿机制，建立良好的激励机制，实现服务模式的根本性转变，根治医药领域不良之风和腐败行为，既需要集中整治等“用猛药”，又要强化监督管理机制建设，保证服务行为可以“晒太阳”，在人民群众的监督下良性运行。
一要强化医疗领域行业作风管理。全面加强医疗领域思想政治工作和职业道德建设，推动医务人员树立正确的思想价值观念和物质利益观，牢固树立“以患者为中心”的服务理念。推动医疗领域严格遵守医师法、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法律法规和政策要求，强化依法执业和廉洁从业，严肃行业纪律，维护医疗秩序，保障医疗安全，加强对新发违背职业道德行为的预防和整治，持续整治一些地区和医疗机构收受“红包”“回扣”以及商业贿赂等医疗乱象，形成风清气正的行业风气。
二要强化对医疗服务行为的监督检查。推动卫生健康部门与医疗保障管理部门等协作联动，充分利用相关监督管理机制，规范医保费用报销、医学学术合作。促进各级各类医疗机构规范医疗行为，合理开展医疗检查，同时采取信息化、随机抽检等手段方法，治理违法违规行为。指导医疗机构建立健全制度规范，营造良好的就医环境，切实保障人民群众健康权益。
三要强化持续开展药械流通领域营销行为整治。加大药品耗材集中招标采购力度，扩大品种范围，不断压缩医药领域腐败的活动空间，切断不良医疗服务行为的外部驱动机制。加大对违法行为的监督处罚力度，形成有效的震慑效应，营造清新健康的行业发展氛围。
（作者系全国政协委员，中国医学科学院北京协和医学院党委书记、副院校长）
