据报道，截至2023年底我国60岁以上老年人达到了2.97亿，占总人口比重21.1%，65岁以上老年人达到了2.17亿人，占总人口比重15.4%，失能失智人数约为4600万。在老龄化趋势下，广东医保部门落实国家有关推进医养结合发展的政策和要求，进一步完善医疗保障政策措施，在医保制度设计、长期护理保险试点、完善医保目录、开展康复病种医保支付方式改革等方面，充分考虑孤寡失能老人“医养康护”需求，着力破解难点堵点问题，促进医养结合发展，减轻失能老人家庭经济压力，切实增强失能老年人获得感和满意度。
一位失能老人的
“医养”之路
77岁的失能老人吴婆婆（化名）因进行性运动迟缓多年，生活无法自理，2023年一场病后又出现吞咽功能障碍，且有语言障碍，长期卧床，每天通过胃造瘘管进食。孝顺的女儿雇了一位阿姨在家照顾老人，但如何才能给老人更专业的日常照护呢？这一时间愁坏了吴婆婆的大女儿黄女士（化名），直到她从宣传资料上了解到，有一种专门为失能参保人提供基本生活照料及基本生活密切相关的医疗护理服务险种——长期护理保险（以下简称长护险）。
“之前我们也不是很了解，抱着试试看的想法在网上申请了评估”，黄女士向记者介绍说。通过第三方机构评估，吴婆婆享受到了职工医保长护险3级待遇，每月可以享受穿衣/更衣、面部清洁、梳头和口腔清洁、协助肢体功能活动、胃造瘘注食及护理、压疮预防及护理等基本生活照料服务项目。“吴婆婆是重度失能的老人，对护理员的专业技术要求比较高”，护理站的长护险照护管理员小丽说，她定期上门对护理员进行培训指导，帮助她掌握更多的护理技能，让吴婆婆得到更好的照护。
“长护险给了我们很大的帮助，首先是提供了护理服务，其次还提供了护理的指导”，黄女士坦言。以2024年4月为例，吴婆婆享受长护险服务30天，纳入长护险支付范围费用3150元，长护险基金按90%的比例支付2835元，这切切实实减轻了吴婆婆家人的照护经济负担和照护压力。
据介绍，广州市从2017年起先行先试开展长护险制度试点，重点解决长期失能人员基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务保障需求，在为失能老人家庭“托底”方面发挥了重要作用。广州长期护理保险坚持以居家护理为基础、以社区养老为依托，支持失能参保人选择居家护理享受长护险服务，在生活照料待遇方面，居家护理支付比例较机构护理高15个百分点，有效保障失能人员在社区家庭中既能享受亲情又能享受专业照护。从试点开始至2024年5月底，全市享受长护险待遇人数超13万人，长护险基金累计支出约46亿元，为失能家庭垒起了一个个“避风港”。
制度设计有倾斜
老年群体高保障
一直以来，广东医保注重在制度设计上对老年人进行适当倾斜。一是实现老年群体全覆盖：参加职工医保且累计缴费达到规定年限的退休人员，退休后即可享受医保待遇；未被职工医保覆盖的老年群体，可参加户籍所在地城乡居民医保，享受相应财政补助和医保待遇；符合规定的困难老年人，其个人缴费由财政给予全额补贴。二是参加职工医保的退休人员，住院起付标准要低于在职职工，政策范围内支付比例要高于在职职工。据统计，退休人员职工医保政策范围内住院费用报销比例为88%。参加统账结合职工医保的退休人员，其个人账户的划入资金比例也高于在职职工，从而在待遇上倾斜退休人员。三是将老年慢性疾病纳入门诊特定病种范围。将糖尿病、高血压、冠心病等老年人高发的慢性疾病纳入门诊特定病种范围。2023年，广东省高血压、糖尿病政策范围内报销比例分别为73%、70%左右，有效减轻患者门诊用药费用负担。
首批试点长护险
持续优化成体系
广东省敢为人先，率先将广州市作为全国首批长护险试点城市，于2017年8月1日起正式试点实施长护险制度，经过近7年的持续努力，初步建成符合市情、筹资多元、待遇合理、层次丰富、保障普惠的长护险制度体系。一是覆盖人群范围广泛，实现对全体职工医保、18岁以上居民医保参保人员应保尽保，提升政策普惠性。二是充分保障失能人员，实现对全体有护理需求失能人员的保障，强化政策可及性。三是筹资机制多元，确保制度可持续。四是增设设备使用待遇，增加部分生活照料和医疗护理项目，满足失能人员多元化护理需求。目前广州市共有长护定点机构323家，其中机构护理160家（含同时提供机构及居家28家）、设备服务3家，机构类型包括养老机构、医疗机构、护理站、社区居家养老服务机构等，覆盖全市每个行政区，长护险服务供给能力不断增强。
扩容医保目录
老年人“医养康护”有保障
广东医保按照国家部署制定广东省医保药品目录，扩大对老年人“医养康护”的保障范围。一是将国家医保药品目录内的药品及时纳入全省医保药品目录，其中包含抗癌药、降压药、降糖药等多种老年人常用药品，充分保障老龄参保人医保用药。二是将普通病房床位费、层流洁净病房床位费、监护病房床位费、家庭病床巡诊费、经络穴位平衡治疗、中医经络检测等老龄参保人常用的诊疗项目费用纳入医保支付范围。调整了部分康复项目的限定支付范围，平衡训练、偏瘫肢体综合训练等多个康复项目医保支付的时间延长至180天，支持慢性康复期参保患者治疗。
加大支付政策支持
提升养老服务力度
为更好地保障长期康复住院参保患者医疗服务需求，广东医保于2024年7月1日开始在全省开展康复病种医保支付方式改革，进一步优化全省康复病种的医保支付，针对部分老年疾病病情相对稳定、治疗周期长的特点，开展按床日、按病种付费，切实减轻老年患者的负担，保障长期康复住院参保患者合理的医疗服务需求，构建连续性康复医疗服务体系。探索建立中医特色医保支付体系，支持中医药传承创新发展，支持基层医疗机构为老龄参保人提供慢性病、医疗康复等中医药服务。
